ファックス用紙申込書 平成　　　年　　　月　　　日 ☆FAX番号：088-864-4594 ■ご注文の際は、ご記入漏れのないようにご記入ください。 ■お手数ですが郵便番号もご記入ください、アパート・マンションの場合はアパート・マンション名を号室までご記入ください。 ●ご注文商品 青汁『十菜』 (1) お試しセット（90cc×7パック）1,000円（消費税、送料込み） （どちらかに○をして下さい） 注文する　／　注文しない (2) 1ケース（90cc×28パック）　　3,640円（消費税、送料別） ケース 『ひまわり海洋深層水』 (1) 20Ｌ 1ケース　　　　　　　　　　　　 2,700円（消費税別） ケース (2) 2Ｌ　1ケース（2Ｌ×6本）　　　　　　2,040円（消費税別） ケース (3) 500ml 1ケース（500ml×24本）　 3,600円（消費税別） ケース (4) 50ml 1ケース（350ml×24本）　　 3,120円（消費税別） ケース 『アラビノライス』 (1) お試しセお試しセット（90cc×7パック）1,000円（消費税、送料込み） （どちらかに○をして下さい） 注文する　／　注文しない (2) 1ケース（90cc×28パック）　　3,640円（消費税、送料別） ケース ●お申し込み者 お 名 前 フリガナ 性 別 （どちらかに○をして下さい。） 年 齢 歳 様 男　・　女 ご 住 所 〒　　　　- 　 　 電話 　 FAX 　 メールアドレス 　 ご連絡先電話番号 　 ※平日昼間に連絡の取れる番号 ●お申し込み者と異なる場合 お 名 前 フリガナ 様 ご 住 所 〒　　　　-　　　 　 電 話 ●アンケート 「青汁 十菜」又は「ひまわり海洋深層水」をどこでお知りになりましたか？ □知らなかった 　□テレビコマーシャル 　□ラジオコマーシャル 　□店頭で 　□ひまわり乳業 □新聞広告 　□パンフレット 　□チラシ 　□知人から 　□その他 ●ご紹介者 ご紹介者のお名前・お電話番号（わかる場合で結構です）。 ご紹介者 　 TEL 　 ●ご意見・ご感想 その他ご要望等ございましたら、下の欄にご記入下さい。 また、領収書が必要な方はこちらにご記入下さい。

■お申し込みの際はこの申し込み用紙にご記入の上、ファックスでお送り下さい。 また、お問い合わせなどはフリーダイヤルをご利用下さい。

FAX番号　 088-864-4594 フリーダイヤル 0120-1031-86

■ご注文後の確認をさせていただきます。

ご注文承り後、48時間以内にお電話またはファックスにて、ご確認の連絡をさせて頂きます。 連絡が来ない場合は、注文書がきちんと送られていない可能性がございますので、再度、お申し込み、もしくはお電話にてお問い合わせください。よろしくお願いいたします。

ひまわり乳業株式会社 〒783-0093　高知県南国市物部272-1　　E-mail nangoku@himawarimilk.co.jp

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